Vous souhaitez adhérer à Cap 21 ?

Merci de suivre le protocole suivant:

1. Remplir ci-dessous le formulaire en ligne le plus complètement possible.
2. Imprimer (clic droit) en double exemplaire ce bulletin (noir & blanc), en garder un exemplaire pour vous.
3. Libeller votre chèque (personnel) à l'ordre de Cap 21, le joindre avec l'autre exemplaire du bulletin et envoyer le tout à l'adresse suivante:
   

         Cap 21-Service adhésions 2008
         40 rue de Monceau
         75008 Paris

4. Vous recevrez une lettre de confirmation suite à la réception de votre règlement puis dans un second temps une carte d'adhérent.

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Profession ou domaine d'activité :

Mandat électif éventuel :

Mandat associatif éventuel :

Tel. domicile :

Portable :

E-mail :

Etiez-vous déjà adhérent Cap 21 ? :

oui non

Je souhaite adhérer à Cap 21 en tant que :

Membre actif (30 €) Etudiant ou en recherche d'emploi (10 €)

Réglement :
Cap 21-Service adhésions, 40 rue de Monceau, 75008 Paris

par chèque

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